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一、 政策实施的背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施办法（云政办规〔2021〕1号），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

为贯彻落实好国家、省政府决策部署，发挥好昆明市在全省医疗保障工作中的排头兵、火车头作用，按照夏俊松常务副市长要求，昆明市医疗保障局在国家、省相关文件的框架内，结合昆明实际，坚持目标导向、问题导向、结果导向，通过广泛听取意见，全面分析研判，制定了昆明市的实施细则，并全力配合省医保局做好系统开发测试、优化服务流程等前期准备，确定自2022年4月1日起，与省本级同步在昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。

此项政策体现了三个特点：一是坚持同城同待、同步实施。在国家和省的政策规定范围内，确定省本级、昆明市普通门诊保障最高支付标准统一为6000元，并于2022年4月1日同步实施。二是坚持对标对表、健全机制。在保持在职职工个人缴费继续划入个人账户的同时，将以往职工医保统筹基金计入在职职工个人账户部分，调整用于新建普通门诊保障，将普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。同时对个人账户共济及购买居民医保、职工大额补助等社会保险，提出了具体措施。三是坚持稳中求进、平稳衔接。用足用好国家政策空间，保持退休人员个人账户划入标准稳定，今后，按国家要求逐步调整到位。同时继续落实门诊慢特病等现行门诊保障措施，做好政策衔接。

政策实施后，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，并促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、 政策主要内容

（一）明确了保障对象。将在昆明地区参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。退休人员，报销比例在此基础上还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额（即43万元）合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决，头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）提升个人账户使用效益。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到统筹地区基本养老金平均水平的2%。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

三、 抓好政策的落地实施

政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。市医保局将严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。

相关文件：

昆明市人民政府办公室球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知