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昆明市医疗保障局

球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中对市政协十三届三次会议

第133250号提案的答复

李闲、田鹏、佟宜霞、高雪梅委员：

您在第十三届昆明市委员会第三次会议上提出的“球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中促进医保分级诊疗制度有效实施的有关建议”（第133250号）提案，已交我局研究办理，现答复如下：

一、 基本情况

（一）、 按照《球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中印发昆明市分级诊疗和双向转诊制度实施方案》（昆卫〔2015〕55号文），我局严格执行分级诊疗和双向诊疗相关医保配套政策，住院参保人在首诊医院与转诊医院之间双向转诊时，其医疗保险“起付标准”只按首次住院的标准计算一次，转诊的医疗机构住院医疗费结算取消“起付标准”。

（二）、 为发挥医保引导参保人分级诊疗及双向转诊的杠杆作用，引导参保人常见病、多发病基层首诊，逐步形成分级诊疗的有序就医习惯，昆明市医保对不同医院级别相应设置不同起付标准及报销比例。职工及城乡居民参保人住院起付线在三级、二级、一级医院分别是1200元、500元、200元；参保人住院报销比例在三级、二级、一级医院，在职职工分别是85%、88%、91%；退休职工参保人分别是89%、92%、95%；城乡居民分别是60%、75%、85%。此外，医保政策规定昆明市城乡居民基本医疗保险参保人在其定点的基层医疗卫生服务机构就医的门诊医疗费，统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

二、 分级诊疗效果不好的原因

（一）、 医保报销层面的差异化较小，使群众就诊在上转下转过程中没有感受到明显实惠。

（二）、 基层医疗技术低，老百姓不信赖基层医疗卫生服务水平，而高级别医院即便人满为患，也不愿意放弃常见病基础病的业务。

（三）、 医疗服务项目收费标准是由省发改委和省卫计委制定的，基本上医疗服务项目的收费标准二级医疗机构的标准是三级医疗机构的80%，一级医疗机构是二级医疗机构的75%，医院级别高，收费高，级别低收费低，没有按照医院的功能定位合理确医疗服务价格。三级医院应该主要承担危急重症患者的救治，而现有定价模式下，基础病的救治收费标准三级医院高于低级别医院，无法驱动大医院减少收治常见病基础病患者，而患者也更愿意为高级别医院相对先进的医疗技术买单，导致低级别医院收治病人少，发展缓慢，人才、设备、技术水平也都难以发展，陷入恶性循环。

三、 下一步打算

(一)、 我们将在省医保局的指导下，按照医院的功能定位，合理确定医疗服务价格，对常见病、多发病，技术含量不高的疾病诊疗项目，适当提高在低级别医院的价格，使在不同级别的医院间诊疗价格标准相差不大，适当提高三级医疗机构高、精、尖诊疗项目的医疗服务价格，通过市场机制引导大医院多收治危难重症患者，将常见病基础病转诊到基层医疗卫生机构，促进基层医疗卫生机构发展壮大，提升医疗技术水平，满足常见病基础病患者的就医需求，打破恶性循环，让高级别医院与低级别医院各司其职，为分级诊疗提供良好的就医环境，从而逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

(二)、 我们将把定点医疗机构执行分级诊疗和双向转诊以及控制转诊率等情况纳入医疗保险诚信等级评定和总额控制考核指标范围，对于认真实施分级诊疗制度、严格管控医疗费用的定点医疗机构，医疗保险经办机构在结算支付管理中给予适当政策倾斜，进一步促进分级诊疗和双向转诊。

感谢您长期以来对我们工作的关心和支持，希望您今后一如既往地关心和支持我们的工作。

                                                             昆明市医疗保障局

                                                               2019年7月26日

（此件公开）