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昆明市医疗保障局

球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中对市人大十四届四次会议

第193号建议的答复

李玉兰代表：

您在市人大十四届四次会议上提出的《球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）付费二、三级医院费率调整方案的建议》(第55号)，已交由我局办理，现答复如下：

一、 基本情况

云南省开展新农合试点工作后，中国卫生经济学会王禄生专家组负责指导云南省新农合结算工作，在云南禄丰县、祥云县成功指导进行了DRGs付费制度改革，昆明市在调研的基础上，与王禄生专家团队签订了委托协议书，委托其全面负责昆明市医疗保险DRG付费分组、开发分组器，测算付费标准，与昆明市医保部门共同制定结算办法和考核办法。专家组根据昆明地区49家公立医院2014年至2016年265万份病历的治疗信息进行数据采集，按照北京临床版疾病诊断编码开发了分组，全市共分了786疾病诊断分组，并测算出每组结算标准，拟定了《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组(DRGs)结算办法(试行)》（昆政办发〔2018〕28号，由市政府办公厅发文实施。按照“试点先行、稳步推进”的思路，2018年，根据医院自愿申请，在云南省第一人民医院、昆明市延安医院（2家三级医院）和呈贡区人民医院、宜良县人民医院、石林县人民医院（3家二级医院）５家医院先行开展试点。2019年，进一步扩大试点结算范围，将DRG付费结算的医院增加到38家，结算基金约占昆明市统筹基金支付的65%左右。

2018年实行DRG结算的5家试点医院，城镇职工和城乡居民医保住院费用增长率分别下降到1.58%和4.49%，与2017年相比，增长分别下降了4.97和4.29个百分点；今年实行DRG结算的38家医院，1－6月份二季度住院费用增长率明显下降，城镇职工医保上传统筹支出费用、次均费用和日均费用增长率分为：-3.57%、-3.68%和-4.27%，为负增长（往年增长率均在５%以上）；城乡居民医保上传统筹支出费用、次均费用和日均费用增长率分为：3.09%、2.91%和1.82%（往年增长率均９%以上），增长明显下降。试点医院的医疗费用增长速度得到有效控制，虽然医院住院医疗费用增长明显放缓，但是，按照DRG结算办法进行结算，医院的纯利润反而明显增加，试点工作取得良好的效果。

今年，昆明市被国家确定为国家试点城市（云南省只有昆明市），根据国家试点工作要求，目前，我们收集了全市79家二级以上医院前三年的医疗数据信息，已经上报到国家试点工作领导小组进行分组和费用测算，拟自2019年9月至12月进行试运行。在试运行的基础上，自2020年1月1日起，在昆明市和省直医保同步运用国家统一的分组器和结算标准进行按疾病诊断相关组付费试点，认真总结经验，为全省乃至全国提供试点经验。

二、 提案办理情况及下一步工作打算

你在建议中指出，昆明市医疗保险DRG结算办法存在同病在不同级别医院支付费率差距过大，导致在不同级别医院诊治价格差异过大的情况确实存在。昆明市的DRG分组和结算标准的确定是专家组根据昆明地区49家公立医院，2014年至2016年265万份病历的治疗费用信息测算出每组结算标准，专家组是在考虑现实存在的情况下制定的标准，也就是说，目前二、三级医院诊治价格差异过大的情况，在以往确实也存在，体现了昆明三级医院与二级医院的治疗水平差距确实很大。另外，专家组对不需要到三级医院就诊治疗的常见病降低了在三级医院权重，适当提高在二级医院的权重；对需要到三级医院治疗的危重病人，提高三级医院权重。这样，促使三级医疗机构重点收治急难危重病人，二级医疗机构球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中地收治一般常见病，多发病，促进分级疗疗。

针对目前存在的昆明市医疗保险DRG结算办法存在同病在不同级别医院支付费率差距过大问题，如果短时间内将二级医院与三级医院之间的支付费用差距缩小，还不是很科学。我们将在下一步中，在DRG结算标准制定上进行适当调整，进一步提高常见病、多发病在二级医院的收费权重，随着二级医院医疗水平的提高，逐步提高急难负重病人在二级医院的收费权重，通过一段时间的调整，逐步缩小二级医院与三级医院之间的支付费率差距，促进二级及以下级别医院的发展，引导参保人到低级别医院就诊，提高基金使用效率。

感谢您对我们工作的关心，下一步，我们将进一步加强医疗保障政策的调研，不断完善医疗保险结算体系，更好地发挥医疗保险对医院的拐进作用。望您在以后的工作中给予我们更大的支持和帮助。

                                                               昆明市医疗保障局

                                                                2019年7月26日

（此件公开）