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昆明市医疗保障局

球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中对市人大十四届四次会议

第19号建议的答复

王跃代表：

您在昆明市人大十四届四次会议提出的《球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中提高农村居民医保门诊统筹额度的建议》，已交我局研究办理，现答复如下：

一、 基本情况

根据《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（昆政发〔2012〕65号）要求，2012年，市人力资源和社会保障局、市财政局和市卫生局联合制定出台了《昆明市城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算办法》（昆人社通〔2012〕299号），建立了城乡居民医保普通门诊医疗费统筹制度。城乡居民医疗保险参保人可以选定一家基层医疗卫生服务机构作为自己的普通门诊定点医疗机构（包括村卫生室），参保人在选定的普通门诊定点医疗机构就医的门诊医疗费，医疗保险基金支付50%，个人承担50%；在一个自然年度内，每一个参保人普通门诊医疗费统筹基金最高支付限额为400元，每人每年的包干结算标准为30元。2014年，《昆明市人力资源和社会保障局等3部门球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中调整城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算办法有关事项的通知》（昆人社通〔2014〕69号），完善了拨付方式增加了奖励办法。全市各县区结合当地实际也出台了管理办法。

以宜良县为例，宜良县于2014年和2018年两次完善了门诊统筹的管理办法。普通门诊实行“总额预付、定额结算、年终清算”的结算办法，包干结算标准为选点人数每人每月2.5元，县医保局按各乡镇（街道）卫生院选点人头包干总额度的75%，分三个季度向乡镇（街道）卫生院预付普通门诊医疗费用，年终清算时实际发生额未达到包干结算标准的，按实际发生额适当奖励结算，实际发生额超过包干结算标准的，由医疗机构自行承担。普通门诊可选点的定点医疗机构为社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院及村卫生室。参保人每月可以变更一次普通门诊定点医疗机构，当月变更，次月生效。选点人数越多，包干结算标准越高。

二、 办理情况

1. 2013年至2018年，全市城乡居民普通门诊包干结算费用均结余10%以上。2018年昆明市城乡居民基本医疗保险参保390余万人，共有270余万参保人选择了城乡居民医保普通门诊定点医疗机构，占全部参保人数的70%。普通门诊年包干费用八千万余元，实际发生统筹支付六千万余元，结余二千万余元。宜良县全年累计选点人数27万余人，全年包干结算标准800余万元，实际就诊17万人次，上传医保门诊统筹450余万元，门诊基金使用率52%，选点人数中，一半人没有发生门诊费用。

包干结算方式的初衷是促进医疗机构加强自身建设及管理，提高医务人员技术水平及服务质量，吸引球探足球比分_球探体育—激情直播赢盈中的参保居民选点；引导基层医疗机构主动控制医疗成本，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用的不合理增长，让人民群众真正得到实惠。

2. 大部分基层医疗机构能够适应结算方式通过加强内部管理合理控费，但也有部分医疗机构简单的以拒绝参保人使用医保卡的方式来控制费用，是造成“月头能报、月尾不能报”的原因。还有一些基层医疗机构因所在地居住人口数量相对少等自然因素导致包干结算标准不够用。从选点人数上可以看出，还有部分城乡居民参保人没有选择普通门诊定点医疗机构，没有充分发挥门诊统筹大数法则的作用，一方面存在医疗保险基金结余，另一方面存在门诊医疗费报销额度不够的情况。

3. 城乡居民基本医疗保险制度尽管个人缴费和财政补助逐年增加，但相对于医疗费用的快速上涨，筹资标准还不高，基金支付压力巨大。普通门诊费用不高参保人能承受，住院费用高昂是最急需得到保障的。所以居民医保在待遇上以保住院保大病为主，门诊待遇主要是保基本，同时也制定了对居民医保建档立卡贫困人口的倾斜政策，普通门诊支付限额已提高到了420元。

三、 下一步工作打算

市医疗保障局将联合市卫生健康委和市财政局对昆明市城乡居民基本医疗保险政策加强调研，统筹考虑修改完善结算方法，进一步提高基层医疗卫生服务机构积极性，稳步提高居民参保人的待遇，保障城乡居民医保参保人普通门诊基本医疗需求。

感谢您对我局工作的关心和支持。

                                                    昆明市医疗保障局

                                                       2019年7月26日

（此件公开）